Рак шийки матки
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 07 липня 2025 року № 1075
Джерело: Стандарт медичної допомоги «Рак шийки матки», затверджений Міністерством охорони здоров'я України, 2025 рік
проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Епідеміологія та значущість проблеми
Рак шийки матки посідає третє місце в структурі захворюваності серед новоутворень жіночої репродуктивної сфери, поступаючись раку молочної залози й тіла матки.
Плоскоклітинний рак складає приблизно 80% усіх випадків ЗНШМ, аденокарцинома – 20%.
Це серйозна проблема громадського здоров'я, що займає четверте місце в структурі захворюваності та смертності серед усіх злоякісних новоутворень у жінок світу.
Фактори ризику розвитку ЗНШМ
Інфекційні фактори
Інфекції вірусу папіломи людини (ВПЛ) - основний етіологічний фактор
Поведінкові фактори
Ранній вік початку статевого життя, кількість статевих партнерів
Супутні захворювання
ЗПСШ, аутоімунні захворювання, хронічна імуносупресія
Інші фактори
Куріння в анамнезі, використання оральних контрацептивів
ВПЛ як основна етіологія ЗНШМ
ВПЛ виявляється у 99,7% випадків ЗНШМ.
ВПЛ 16 та 18 відповідають за 70% випадків ЗНШМ.
Онкогенні типи ВПЛ
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
Механізм канцерогенезу
Інтеграція вірусної ДНК в геном клітини-хазяїна. Онкопротеїни E6 та E7 інактивують p53 та Rb.
Прогресія захворювання
ВПЛ інфекція → CIN (дисплазія, HSIL) → інвазивний рак. Час розвитку: від інфекції до раку 10-20 років.
Кофактори прогресії
Імуносупресія, куріння, інші ІПСШ.
Організація медичної допомоги
Медична допомога пацієнткам зі ЗНШМ надається в закладах охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнткам з онкогінекологічними захворюваннями.
Потребує інтегрованого ведення мультидисциплінарною командою фахівців. Лікарі різних спеціальностей повинні бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів ЗНШМ.
Діагностичні заходи
Діагноз ЗНШМ встановлюється на підставі комплексного обстеження, що включає аналіз анамнестичних даних, скарг пацієнтки, фізикального обстеження та інструментальних методів.
Обов'язкові дослідження
  • Збір скарг та анамнезу
  • Фізикальне обстеження
  • Гінекологічний огляд
  • Кольпоскопія та біопсія ш/м
  • Лабораторні дослідження
  • МРТ таза та/або експертне УЗД
Діагностична біопсія шийки матки
Біопсія шийки матки є найпоширенішою процедурою для діагностики раку шийки матки.
Ключові зони для забору матеріалу
  • Ектоцервікс: зовнішня частина шийки матки.
  • Ендоцервікс: внутрішня частина шийки матки.
  • Особлива увага приділяється зоні трансформації, де найчастіше виникають передракові зміни.
Важливість біопсії полягає в отриманні достатнього матеріалу для гістологічного дослідження, що є критично важливим для точної діагностики та визначення ранніх видів раку шийки матки.
Клиноподібна біопсія (конізація шийки матки) — це видалення конусоподібної частини шийки матки, що включає зону трансформації. Ця процедура є як діагностичною, так і лікувальною.
Лабораторні дослідження
Загальні аналізи
  • Загальний аналіз крові
  • Загальний аналіз сечі
  • Рівень глюкози крові
Функціональні показники
  • Показники функції печінки
  • Показники функції нирок
  • Коагулограма
Імунологічні дослідження
  • Група крові та резус-фактор
  • HBsAg, HCV, ВІЛ
  • Сифіліс
Методи візуалізації
МРТ органів малого таза проводиться для визначення розмірів пухлини, ступеня стромальної інвазії, поширення пухлини на піхву, параметральний простір, суміжні ОМТ.
Основні методи
МРТ таза - золотий стандарт для оцінки місцевого поширення пухлини
Експертне УЗД - альтернативний метод візуалізації
КТ ОГП, ОЧП та ОМТ - для визначення віддалених метастазів
ПЕТ-КТ - за потреби для діагностичної та передопераційної візуалізації
Класифікація TNM та FIGO 2018
Стадіювання ЗНШМ проводиться відповідно до міжнародної класифікації TNM та FIGO 2018 року.
Класифікація TNM та FIGO 2018 (стадії II-IV)
Продовження стадіювання раку шийки матки згідно з міжнародними стандартами TNM та FIGO 2018 року, включаючи стадії з II по IV. Деталізація клінічного значення та прогностичних особливостей кожної стадії, а також загальні підходи до лікування.
Класифікація лімфатичних вузлів та віддалених метастазів
Класифікація N (лімфатичні вузли) та M (віддалені метастази) згідно з міжнародними стандартами TNM та FIGO 2018 року, з детальним описом клінічного значення та прогностичних особливостей кожної категорії.
Морфологічне дослідження
Усі інвазивні карциноми та аденокарциноми in situ потребують додаткового дослідження для виявлення зв'язку з ВПЛ-інфекцією з метою планування тактики лікування.
1
Імуногістохімія
Маркер p16 - найбільш широкодоступний метод
2
Молекулярні методи
Гени ДНК або мРНК ВПЛ E6-E7 методом ПЛР
3
PD-L1 тестування
Для планування імунотерапії в біоптатах пухлини
Лімфоваскулярна інвазія (LVSI)
Лімфоваскулярна інвазія (LVSI) — це важливий патогістологічний показник, який вказує на наявність пухлинних клітин у лімфатичних або кровоносних судинах. Його виявлення є ключовим для визначення прогнозу та вибору тактики лікування при раку шийки матки.
1
Ризик метастазування
LVSI значно підвищує ризик метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, навіть за відсутності їх клінічного ураження.
2
Прогноз захворювання
Наявність LVSI асоціюється з гіршим прогнозом та підвищеним ризиком рецидиву захворювання.
3
Вибір лікування
LVSI є фактором ризику, що може впливати на рішення щодо ад'ювантної терапії (наприклад, хіміопроменевої терапії) після хірургічного втручання.
Хірургічне стадіювання
Для оцінки прогнозу та призначення ад'ювантного лікування проводиться хірургічне/патоморфологічне стадіювання тазових лімфатичних вузлів.
Картування СЛВ
Визначення сигнального лімфатичного вузла з використанням індоціаніну зеленого
Усі СЛВ з обох боків таза направляються на термінове гістологічне дослідження
Тазова лімфодисекція
Якщо СЛВ не вдається виявити на певному боці таза, виконується системна ТЛД
Підозрілі ЛВ видаляються незалежно від результатів картування
Стратегія лікування ЗНШМ
Лікування ЗНШМ здійснюється виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу та полягає у застосуванні хірургічних, хіміопроменевих методів лікування у різних комбінаціях.
Хірургічне лікування
Радикальна гістеректомія, трахелектомія
Променева терапія
Дистанційна ПТ, брахітерапія
Хіміотерапія
Системна терапія, таргетна терапія
Підтримуюча терапія
Симптоматичне лікування, паліативна допомога
Органозберігаюче лікування
Органозберігаюче лікування є обґрунтованою альтернативою радикальній гістеректомії для молодих пацієнток з ЗНШМ <2 см, які планують народжувати.
01
Відбір пацієнток
Репродуктивний вік, ЗНШМ <2 см, плоскоклітинна карцинома або ВПЛ-асоційована аденокарцинома
02
Консультування
Направлення до центру планування сім'ї, обговорення онкологічних та акушерських ризиків
03
Хірургічне втручання
Конусоподібне висічення, проста або радикальна трахелектомія
04
Стадіювання ЛВ
Обов'язкове хірургічне стадіювання тазових лімфатичних вузлів
Класифікація радикальної гістеректомії
Тип радикальної гістеректомії визначається за класифікацією Querleu-Morrow 2017 року та ґрунтується на прогностичних факторах ризику.
Лікування стадії T1a
Лікування пацієнток з ЗНШМ Т1а стадії ґрунтується на результатах патогістологічного висновку з точним вимірюванням розмірів пухлини та глибини інвазії.
T1a1 стадія
Незалежно від статусу LVSI - просте КВШМ або проста трахелектомія для збереження фертильності
T1a2 стадія
Без LVSI - просте КВШМ, з LVSI - додатково хірургічне стадіювання тазових ЛВ
Повторне КВШМ
При позитивних краях резекції після первинного КВШМ
Проста гістеректомія
Для пацієнток, які виконали репродуктивну функцію
Лікування стадій T1b1-T2a1
План лікування залежить від гістологічного типу пухлини, її розміру, ступеня вагінальної інвазії, віку пацієнтки та супутньої патології.
Хірургічне лікування
Радикальна гістеректомія з тазовою лімфодисекцією - стандарт лікування для ранніх стадій
Малоінвазивний доступ застосовується для пухлин низького ступеня ризику (<2 см)
Альтернативні методи
Дефінітивна хіміопроменева терапія при протипоказаннях до хірургії або відмові пацієнтки
Органозберігаюче лікування для молодих пацієнток
Ад'ювантне лікування
Пацієнткам, які належать до групи проміжного або високого ризику після радикального хірургічного лікування, проводиться ад'ювантна променева терапія.
45-50
Доза ДПТ
Гр стандартним фракціонуванням з використанням IMRT та VMAT
3-4
Вагінальна кукса
см верхніх відділів включаються в поле опромінення
10-15
Додатковий буст
Гр на уражені лімфатичні вузли при SIB
Місцевопоширені форми ЗНШМ
Стандартом лікування пацієнток з місцевопоширеними формами ЗНШМ (T1b3–T4a стадії) є проведення дефінітивної хіміопроменевої терапії з брахітерапією.
1
Дистанційна променева терапія
45-46 Гр на таз з використанням IMRT/VMAT технологій
2
Супутня хіміотерапія
Цисплатин 40 мг/м² щотижнево, не менше 5 введень
3
Брахітерапія
40-45 Гр EQD2 для досягнення сумарної дози 85-95 Гр
Брахітерапія - ключовий компонент
Брахітерапія є важливим компонентом дефінітивної променевої терапії і її не можна замінювати зовнішнім опроміненням.
Типи брахітерапії
  • Внутрішньопорожнинна - для пухлин до 4 см
  • Поєднана - пухлини 4-5 см з параметральним компонентом
  • Інтерстиційна - пухлини понад 5 см
Загальна тривалість лікування не повинна перевищувати 8 тижнів
Рецидивний та метастатичний ЗНШМ
Лікування рецидивів залежить від локалізації, попереднього лікування та загального стану пацієнтки.
Центральний тазовий рецидив
Дефінітивна ХПТ з БТ (якщо не проводилася ПТ) або тазова екзентерація
Рецидив бокової стінки
Дефінітивна ХПТ або розширене хірургічне втручання на ОМТ
Олігометастатичні рецидиви
Локальна резекція, термоабляція, стереотаксична ПТ
Віддалені метастази
Системна ХТ на основі платини ± бевацизумаб ± пембролізумаб
Системна терапія метастатичного ЗНШМ
Хіміотерапія на основі препаратів платини є стандартом першої лінії лікування рецидивного/метастатичного ЗНШМ.
Додавання пембролізумабу рекомендовано пацієнткам з PD-L1-позитивними пухлинами (комбінований позитивний бал ≥1).
PD-L1-позитивні пухлини та таргетна терапія
Експресія PD-L1 на клітинах пухлини є важливим біомаркером, що дозволяє визначити пацієнток з раком шийки матки, які отримають найбільшу користь від таргетної імунотерапії. Цей підхід відіграє ключову роль у лікуванні рецидивних та метастатичних форм захворювання.
Значення PD-L1
PD-L1 – це білок на поверхні клітин пухлини, що допомагає їм уникнути виявлення імунною системою. Його висока експресія є прогностичним фактором відповіді на імунотерапію.
Тестування експресії
Визначення експресії PD-L1 проводиться за допомогою імуногістохімічного дослідження (ІГХ) із застосуванням специфічних антитіл. Оцінюється комбінований позитивний бал (CPS), який враховує експресію як на пухлинних клітинах, так і на імунних клітинах. CPS ≥1 вважається позитивним результатом для призначення пембролізумабу.
Цільова терапія
Пембролізумаб, інгібітор контрольних точок імунітету, блокує взаємодію PD-1 з PD-L1, відновлюючи здатність імунної системи боротися з раковими клітинами.
Клінічні переваги
Додавання пембролізумабу до стандартної хіміотерапії значно покращує виживаність без прогресування та загальну виживаність у пацієнток з PD-L1-позитивним ЗНШМ.
Таргетна терапія: Механізми та Ефективність
Таргетна терапія є сучасним підходом до лікування раку шийки матки, що фокусується на специфічних молекулярних мішенях у ракових клітинах. Вона забезпечує більш точне та менш токсичне втручання порівняно з традиційною хіміотерапією.
Пембролізумаб (імунотерапія)
Блокує імунну контрольну точку PD-1, допомагаючи імунній системі розпізнавати та атакувати ракові клітини. Ефективний у пацієнток з PD-L1-позитивними пухлинами, значно покращуючи виживаність.
Бевацизумаб (ангіогенез)
Є моноклональним антитілом, що інгібує фактор росту ендотелію судин (VEGF), запобігаючи утворенню нових кровоносних судин, які живлять пухлину. Додавання до хіміотерапії покращує відповідь та загальну виживаність.
ЗНШМ під час вагітності
Лікування вагітних пацієнток з ЗНШМ проводиться виключно у спеціалізованому ЗОЗ, що співпрацює з перинатальним центром.
1
До 14 тижнів
Можливе малоінвазивне хірургічне втручання, КВШМ або проста трахелектомія
2
14-34 тижні
Неоад'ювантна ХТ на основі цисплатину або карбоплатину можлива після 14 тижня
3
Після 34 тижнів
Розродження шляхом планового кесаревого розтину з подальшим онкологічним лікуванням
Переривання вагітності при ЗНШМ
У деяких випадках, з огляду на стадію раку шийки матки та необхідність негайного лікування, може бути рекомендовано переривання вагітності для забезпечення найкращих онкологічних результатів для матері.
Показання до переривання
  • Інвазивний рак шийки матки, що вимагає негайного радикального лікування (хірургічного або хіміопроменевого).
  • Неможливість відстрочення онкологічного лікування до терміну життєздатності плода без значного ризику для життя матері.
  • Рішення пацієнтки розпочати повноцінне лікування раку, віддаючи пріоритет власному здоров'ю.
Методи переривання вагітності
  • Дилатація та евакуація (Д&Е): Застосовується на ранніх термінах вагітності.
  • Індукція пологів: Для більш пізніх термінів, з медикаментозним стимулюванням пологової діяльності.
  • Кесарів розтин з гістеректомією: У деяких випадках, якщо стадія захворювання дозволяє провести гістеректомію одночасно з розродженням.
Рідкісні гістологічні типи
Окрім поширених плоскоклітинної карциноми та аденокарциноми, існують рідкісні гістологічні варіанти раку шийки матки, які становлять менше 5% всіх випадків. Вони часто мають унікальні характеристики та потребують спеціалізованого підходу до діагностики та лікування.
Аденосквамозна карцинома
Містить як плоскоклітинні, так і залозисті компоненти. Зазвичай має більш агресивний перебіг порівняно з іншими гістологічними типами.
Дрібноклітинна нейроендокринна карцинома
Високоагресивна пухлина з раннім метастазуванням, що потребує інтенсивної мультимодальної терапії, часто включаючи хіміотерапію та променеву терапію.
Світлоклітинна карцинома
Рідкісний тип, який може бути пов'язаний з внутрішньоутробним впливом діетилстильбестролу, хоча більшість випадків виникають спорадично.
Муцинозна аденокарцинома
Підтип аденокарциноми, що характеризується виробленням слизу. Деякі варіанти можуть мати кращий прогноз, ніж інші типи аденокарцином.
Саркома шийки матки
Дуже рідкісний, але агресивний тип пухлини, що походить з мезенхімальних тканин. Лікування часто включає широке хірургічне видалення та ад'ювантну терапію.
Рідкісні гістологічні типи
Нейроендокринні пухлини, ВПЛ-неасоційовані аденокарциноми та карциносаркоми потребують спеціального підходу до лікування.
Нейроендокринна карцинома
Клінічно агресивний вид пухлини зі швидким метастазуванням
Перша лінія: Цисплатин + Етопозид
Друга лінія: Паклітаксел, Топотекан, Іринотекан
Особливості лікування
Патогістологічний діагноз потребує підтвердження експерта
Лікування має бути централізованим у спеціалізованих ЗОЗ
Хірургічне лікування зі збереженням фертильності не рекомендоване
Подальше спостереження
Пацієнтки з ЗНШМ після спеціального лікування потребують тривалого спостереження, враховуючи високий ризик рецидиву захворювання.
Регулярні візити
Спостереження у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу
Клінічне обстеження
Анамнез, фізикальне обстеження, гінекологічний огляд при кожному візиті
Інформування пацієнтки
Ознаки рецидиву, побічні ефекти лікування, здоровий спосіб життя
Моніторинг побічних ефектів
Якість життя пацієнток та побічні ефекти від лікування повинні регулярно оцінюватися лікарями та самими пацієнтками.
Сексуальна дисфункція
Сексуальна реабілітація, використання вагінальних розширювачів, естрогени місцево
Менопаузальні симптоми
Замісна гормональна терапія при передчасній менопаузі, оцінка стану кісток
Лімфедема
Фізіотерапія, компресійна терапія, лімфодренаж
Функціональні порушення
Сечостатеві та шлунково-кишкові розлади, хронічний біль
Оцінка відповіді на лікування
Для оцінки результатів лікування після дефінітивної ХПТ з БТ проводиться візуалізація не раніше ніж через 3 місяці після закінчення лікування.
Методи оцінки
МРТ ОМТ та/або КТ ОГП, ОЧП, ОМТ - основні методи візуалізації
При невизначеній повній ремісії повторити оцінку через 2-3 місяці
Рутинна біопсія для оцінки повної ремісії не рекомендується
Цитологічне дослідження не рекомендується для виявлення рецидиву
Патогістологічне дослідження
Правильне проведення патогістологічного аналізу є критично важливим для встановлення діагнозу та планування лікування.
01
Забір зразків
Біопсія, конусоподібне висічення, операційний матеріал з детальним описом
02
Фіксація
Розчин формаліну, мінімальний час ішемії для біобанкування
03
Макроскопічний опис
Розміри зразка, пухлини, стан країв резекції
04
Мікроскопічне дослідження
Гістологічний тип, ступінь диференціювання, LVSI, стан ЛВ
Вимоги до патогістологічного заключення
Патогістологічне заключення повинно містити всю необхідну інформацію для планування лікування та визначення прогнозу.
Мультидисциплінарна команда
Ефективне лікування ЗНШМ потребує координованої роботи команди фахівців різних спеціальностей.
Гінеколог-онколог
Радіолог
Хіміотерапевт
Патоморфолог
Психолог
Реабілітолог
Профілактика та скринінг
Хоча це не входить до стандарту лікування, важливо пам'ятати про профілактичні заходи для попередження розвитку ЗНШМ.
Первинна профілактика
  • Вакцинація проти ВПЛ
  • Безпечна сексуальна поведінка
  • Відмова від куріння
  • Здоровий спосіб життя
Вторинна профілактика
  • Цитологічний скринінг
  • ВПЛ-тестування
  • Кольпоскопія при патологічних результатах
  • Своєчасне лікування передракових станів
Особливості лікування у різних вікових групах
Підхід до лікування ЗНШМ може відрізнятися залежно від віку пацієнтки та її репродуктивних планів.
1
Репродуктивний вік
Органозберігаюче лікування, збереження яєчників, транспозиція яєчників при ПТ
2
Перименопауза
Індивідуальний підхід, врахування менопаузального статусу
3
Постменопауза
Стандартне радикальне лікування, увага до супутньої патології
Сучасні технології в лікуванні
Впровадження сучасних технологій дозволяє покращити результати лікування та зменшити побічні ефекти.
Роботизована хірургія
Підвищена точність, менша інвазивність
IMRT/VMAT
Високоточна променева терапія
Адаптивна БТ
Брахітерапія під візуальним контролем
Таргетна терапія
Персоналізоване лікування
Психологічна підтримка пацієнток
Діагноз раку шийки матки має значний психологічний вплив на пацієнтку та її родину, тому психологічна підтримка є невід'ємною частиною лікування.
Основні аспекти
  • Інформування про діагноз та прогноз
  • Підтримка під час лікування
  • Робота з тривогою та депресією
  • Сексуальне консультування
  • Підтримка родини
Рання паліативна терапія повинна пропонуватися всім пацієнткам з поширеним ЗНШМ для усунення симптомів та покращення якості життя.
Реабілітація після лікування
Комплексна реабілітація після лікування ЗНШМ спрямована на відновлення фізичного та психологічного стану пацієнтки.
1
Фізична реабілітація
Лікувальна фізкультура, фізіотерапія, відновлення рухової активності
2
Сексуальна реабілітація
Використання вагінальних розширювачів, естрогени місцево, консультування
3
Соціальна реабілітація
Повернення до трудової діяльності, соціальна підтримка
Наукові дослідження та інновації
Постійний розвиток методів діагностики та лікування ЗНШМ базується на результатах клінічних досліджень та впровадженні інноваційних технологій.
Клінічні дослідження
Нові препарати, комбінації лікування, персоналізована медицина
Молекулярна діагностика
Генетичні маркери, предиктори відповіді на лікування
Штучний інтелект
Автоматизована діагностика, планування лікування
Міжнародна співпраця
Лікування ЗНШМ в Україні здійснюється відповідно до міжнародних стандартів та рекомендацій провідних онкологічних організацій.
ESGO
Європейське товариство гінекологічної онкології
FIGO
Міжнародна федерація акушерів-гінекологів
NCCN
Національна комплексна онкологічна мережа
WHO
Всесвітня організація охорони здоров'я
Висновки та перспективи
Стандарт медичної допомоги «Рак шийки матки» забезпечує єдиний підхід до діагностики та лікування цього захворювання в Україні.
1
Мультидисциплінарний підхід
Координована робота команди фахівців забезпечує оптимальні результати лікування
2
Персоналізоване лікування
Індивідуальний підхід з урахуванням стадії, гістотипу та побажань пацієнтки
3
Контроль якості
Система індикаторів якості забезпечує моніторинг ефективності медичної допомоги
Впровадження цього стандарту сприятиме покращенню результатів лікування та якості життя пацієнток з ЗНШМ в Україні.
Бібліотека